Con l’impegno elettorale di Emmanuel Macron (2017) e la prima applicazione della legge di riforma del 2019 (periodo 2021-2024) l’accesso alla formazione per le professioni della sanità in Francia ha conosciuto una significativa evoluzione. In ogni paese l’ammissione agli studi superiori nell’area sanitaria deve conciliare più fattori: l’elevata domanda per professioni attrattive, il fabbisogno delle risorse professionali per il settore e le esigenze di una preparazione di qualità. Al contempo è una leva importante per tracciare i profili professionali, per migliorare l’approccio alla selezione e per progredire verso l’equità. Diversamente da quanto avviene altrove[1], la soluzione francese si distingue perché non adotta la selezione in ingresso all’università ma utilizza una procedura di passaggio dal BAC[2] alla candidatura per le professioni mediche. Risulta per questo utile guardare con attenzione all’originale via francese per capire la validità e la predittività delle pratiche selettive, come sono state vissute dagli studenti e l’impatto generale delle soluzioni adottate.
1971: numero chiuso al secondo anno di medicina
In Francia le modalità di accesso a medicina hanno profonde radici nel passato. Le domande da 35.000 nel 1963 arrivano a 59.800 nel 1967 con un incremento del 69% nell’arco di soli quattro anni. Dopo gli sconvolgimenti generati dai movimenti del ’68 sale la pressione politica per un intervento che riporti ordine e funzionalità all’interno delle università travolte dalle opposizioni studentesche. In questo contesto si afferma per le facoltà di medicina, severamente toccate dalla contestazione, la proposta di introdurre una selezione per concorso per un numero definito di posti.
La contemporanea legge Faure[3] del 1968 sancisce il principio di una università aperta a tutti senza sbarramenti di alcun tipo e rende improponibile la selezione in ingresso che rimarrà un tabù invalicabile anche nei decenni successivi[4]. Con la legge del 20 giugno 1971 si stabilisce, quindi, di definire il numero di studenti per il secondo anno di medicina. Inizialmente minimizzata sotto la minaccia di un ritorno del maggio ’68, la disposizione viene però applicata con rigore nel 1979, solamente dopo una nuova legge.
Graf. n. 1 – Andamento dei posti disponibili per il secondo anno
L’andamento dei posti disponibili subisce una forte flessione negli anni 1980 prima di una ripresa nei decenni successivi. Entrano in campo diversi elementi: le pressioni dei gruppi professionali interessati a ridurre la competizione; gli orientamenti delle università alle prese con le condizioni in cui si trovano ad operare; le preoccupazioni dei Governi per contenere il costo del servizio sanitario. La contrazione degli anni 1980 viene indicata come una delle cause della grave penuria attuale di medici.
2010: un anno in comune per tutte le filiere della sanità
Per dieci anni, a partire dal 2010, la Première année commune aux études de santè (PACES) ha rappresentato la via di accesso alle professioni sanitarie costituendo il primo dei tre cicli della formazione dei medici. Comune a medicina, farmacia, odontoiatria e ostetricia (con unità di insegnamento comuni e unità specifiche) il PACES comprende due semestri con insegnamenti teorici e pratici: l’85-90% degli studenti prosegue dopo il primo semestre e circa il 20-30%, a conclusione dell’anno, supera il concorso a numero chiuso stabilito a livello nazionale per accedere ai diversi percorsi del secondo ciclo di studi. Nel 2018 dei 60.000 iscritti superano il concorso finale in 13.500.
Le criticità
I dieci anni di esperienza, pur confermando la positività dell’impianto generale, fanno emergere un ventaglio di criticità del PACES.
La prima criticità è proprio la ricaduta psicologica sugli studenti: “un calvario” viene definito dal regista Thomas Lilti nel film “La première année”. Soprattutto gli studenti non ammessi al proseguimento sono quelli più esposti alla depressione e a varie forme di disagio sociale.
Vengono anche messe in discussione la validità e l’attendibilità della selezione. Gli strumenti adottati (Questions à Choix Multiples – QCM – Questions à Choix Simple – QCS – e Questions à Réponse Ouverte Courte – QROC), pur rispondendo a esigenze di fattibilità per i tempi e il numero elevato di candidati, hanno fatto emergere limiti considerati non più accettabili.
L’elevata selettività del concorso, inoltre, ha fatto esplodere agenzie specializzate e formatori ad hoc con costose offerte di attività aggiuntive di preparazione, estese anche all’ultimo anno della scuola secondaria, comportando un impegno finanziario non indifferente[5].
Motivo di grande preoccupazione, soprattutto, è la percentuale di insuccesso (70-80% di studenti). “Une boucherie pédagogique” riconosce Frédéric Dardel, rettore dell’Università di Paris V[6], “un gâchis absolut” gli fa eco Agnès Buzyn, Ministro della salute, anche perché non pochi degli studenti esclusi sono quelli usciti dal Bac con una “mention Très bien”[7]. Il rischio per molti è lo spreco di almeno un anno di lavoro o in caso di PACES anche di due. L’insoddisfazione, così, si diffonde tra gli studenti e le loro famiglie, tra i pedagogisti e i politici.
2013: alternative sperimentali
Già di fronte alle prime criticità del sistema, nel 2013 la legge Fioraso[8] permette alle facoltà di medicina di testare nuove forme di reclutamento dei futuri medici. Nasce, così, un arcipelago di soluzioni sperimentali e prende l’avvio la gestazione su scala ridotta di percorsi innovativi.
Alter-PACES
Nel 2017-2018, l’Alter-PACES, proposta da 18 università, consente a studenti con uno, due o tre anni di corso per la licenza in altri campi (materie scientifiche o tecniche ed anche scienze umane) di essere ammessi, seguendo corsi complementari, direttamente al secondo o al terzo anno degli studi sulla sanità. L’ammissione è condizionata dalle modalità e dalle quote stabilite dalle singole università. I candidati vengono valutati su dossier secondo alcuni criteri (eccellenza nella performance, superamento degli insegnamenti complementari e, talvolta, partecipazione a stage) e attraverso un colloquio centrato sulle motivazioni e sul progetto professionale del candidato. Una quota di posti (dal 5% al 30%) del numero chiuso del PACES possono essere riservati ai candidati dell’Alter-PACES. Gli studenti che non superano la selezione continuano il loro percorso di studi senza aver perso l’anno.
Pluri-PASS
Sperimentato dal 2015-2016 nell’Università di Angers nella Loira, sostituisce il PACES con un biennio pluridisciplinare comune a tutte le filiere formative relative alla sanità e aperto a percorsi in altri campi disciplinari. La selezione per l’ammissione si basa sulle valutazioni ottenute agli esami scritti distribuiti nel corso dell’anno, quindi attraverso un controllo in itinere della performance. Questi esami intermedi possono essere integrati con i risultati di prove orali e le opzioni seguite dagli studenti in campi diversi sono valutabili per migliorare le posizioni in graduatoria. Alla base della sperimentazione è la combinazione tra la possibilità di accesso ai corsi per medicina e la garanzia di poter comunque proseguire gli studi. Gli studenti ammessi alla fine del primo anno (75% dei posti) del PluriPass entrano nel secondo anno di studi per la sanità, quelli ammessi al termine del terzo semestre (25% dei posti) si inseriscono direttamente al quarto semestre. Gli studenti che non ottengono un posto nelle filiere degli studi medici, continuano i loro corsi in una delle lauree comprese nel Pluri-PASS.
A partire dal 2018 in tre università di Parigi e nell’università di Brest viene abolita la possibilità per lo studente di ripresentarsi l’anno seguente in caso di fallimento al primo tentativo. Si riduce, così, l’affollamento delle aule universitarie e si mette fine ai due anni di studio senza lo sbocco atteso. Gli studenti che non superano la prova al termine del primo anno possono passare al secondo anno in un altro percorso di licenza e riprovare il concorso al termine di questo secondo anno. Hanno così una doppia possibilità di entrare in un corso medicale progredendo comunque nel loro percorso.
2017: l’iniziativa politica di Emmanuel Macron
L’istanza di cambiamento diventa un preciso impegno elettorale di Emmanuel Macron, candidato alle presidenziali del 2017, e uno dei cantieri del piano per la sanità del Governo.
Nel discorso del 18 settembre 2018 Macron afferma: “la soppressione del numero chiuso cancella una rarità artificiale e permette di formare più medici con una nuova modalità di selezione” aggiungendo “le nostre decisioni sulla soppressione del numero chiuso avranno un impatto simmetrico in 10-15 anni” perché a partire dal 2020 sarà abolito il PACES “acronimo, sinonimo di fallimento per tanti giovani”[9]. Il 12 febbraio 2019 ribadisce l’impegno Frédérique Vidal, Ministro de l’Enseignement supérieur de la Recherche et de l’Innovation: “Dobbiamo sostituire un sistema unico, che offre agli studenti solo una via di accesso e li recluta solo su un tipo di intelligenza, con un sistema di accesso multiplo che consente a studenti eccellenti di avere successo”.
Nel 2018, un rapporto nazionale, redatto sotto la responsabilità di Jean-Paul Saint André dopo una ampia concertazione, riprende le forme alternative di ingresso sperimentate nelle professioni medicali e anticipa gli assi della riforma del primo ciclo degli studi sulla sanità. L’intento è di decongestionare l’affluenza degli studenti. Così nel progetto di legge sulla sanità del 2019 si annuncia la soppressione della formula del numero chiuso e del PACES in vigore da quasi dieci anni[10].
2019: un sistema ibrido a pluralità di percorsi
Un nuovo capitolo nella formazione alle professioni della sanità è aperto dalla legge del 24 luglio 2019 Réforme sur les études de santé[11]. Gli obiettivi sono decisamente ambiziosi. Diversificare il profilo degli studenti da reclutare significa andare oltre l’unico canale di accesso e risponde alla transizione in corso delle nuove professionalità emergenti. Indispensabile è abolire gli steccati tra le filiere a favore di una visione integrata con la previsione di tempi di formazione comune. Si deve favorire la riuscita degli studenti e, che siano ammessi o no negli studi per la sanità, si deve garantire la prosecuzione negli studi e la possibilità di un inserimento professionale plurimo.
Migliorare la qualità della vita ed il benessere degli studenti nei percorsi di formazione per la sanità è una priorità da perseguire assieme ad una migliore ripartizione territoriale dell’offerta di formazione rompendo il monopolio delle metropoli o delle grandi città.
Il doppio canale
Per la fase intermedia tra il BAC e l’accesso ai percorsi di formazione delle filiere degli études de santé, la riforma prevede due canali alternativi.
- Il Parcours Accés Spécifique Santé (PASS), proposto dalle università che hanno la Facultè de santè, è una licenza che comprende insegnamenti del settore e un’opzione disciplinare (dal diritto alle lettere, dalla matematica alla storia, dalla chimica alla fisica…) coerente con le capacità e le propensioni del singolo studente anche in vista di uno sbocco professionale alternativo. Si aggiungono, inoltre, moduli per scoprire i mestieri della sanità, una preparazione alle prove di selezione e corsi di lingua inglese.
- La Licence avec option Accès Santé (L.AS), offerta da università che possono anche non avere la Faculté de santé, è una licenza universitaria classica (lettere, diritto, gestione economica, matematica …) con un’opzione di insegnamenti che consentono di proseguire nel settore della sanità. Include, inoltre, moduli per conoscere le professioni sanitarie, la preparazione alle prove di selezione e corsi di lingua inglese.
La selezione di ammissione
Il numero dei posti disponibili per ciascuna delle filiere della sanità è definito dalle università in accordo con le Agences Régionales de Santé (ARS). Per proseguire, gli studenti che hanno completato validamente il PASS o la L.AS affrontano una selezione basata sulle valutazioni ottenute nei due semestri di formazione e sulle prove complementari, orali e talvolta scritte, che esaminano la capacità di riflessione, il progetto professionale e il “savoir-être”.
Gli studenti con punteggi superiori ad una soglia fissata dall’università sono ammessi direttamente nella filiera di loro scelta. Per gli studenti che hanno superato le prove complementari rimanendo sotto soglia, l’ammissione dipende dalla capacità di accoglienza fissata dall’università.
Gli studenti che falliscono il PASS non possono ripetere l’anno e devono riorientarsi verso altri percorsi. Gli studenti con un anno di L.AS valido ma non ammessi nelle filiere della sanità possono proseguire il secondo anno per la licenza e, se lo desiderano, ricandidarsi per gli studi di sanità al suo completamento. Qualunque siano i percorsi seguiti gli studenti, comunque, si possono candidare al massimo due volte per gli studi di sanità.
2020: la difficile implementazione
La prima messa in pratica della riforma solleva non pochi problemi e le opposizioni da parte di studenti e genitori non si fanno attendere[12]. Nonostante il consenso sui principi la critica della sua gestione è feroce: “la riforma è stata applicata troppo rapidamente, non sufficientemente preparata e non sufficientemente gestita”[13] sentenzia dopo un anno una commissione parlamentare considerando caotico il decollo del nuovo impianto.
L’architettura della riforma si rivela complessa anche per la convivenza nei primi anni del vecchio sistema (PACES) e del nuovo (PASS e L.AS). L’implementazione, inoltre, va conciliata con l’autonomia decisionale delle università, con la loro organizzazione interna e la disponibilità di risorse. La costruzione delle prove di ammissione da parte delle singole università rischia, inoltre, di dar origine a variabilità e non comparabilità tra le prove stesse con forti ripercussioni sugli studenti anche in termini di equità.
L’identificazione del fabbisogno da parte delle ARS segue strade non omogenee nelle diverse realtà per i tempi e per le consultazioni realizzate. Le variazioni interne ai territori, l’evoluzione imprevedibile nel lungo periodo dei mestieri della sanità e l’impatto che avrà l’intelligenza artificiale sono fattori di complessità. Così anche la capacità di accoglienza da parte delle università è vincolata dalle dinamiche dell’assegnazione delle risorse rendendo incerte le modalità di calcolo.
Un’ambiziosa evoluzione di paradigma
In gioco con la messa in opera della riforma è il destino professionale di oltre 50.000 studenti, quasi l’8% degli studenti in uscita dai licei francesi, che ogni anno si propongono per le candidature. Il numero degli studenti ammessi al secondo anno nel 2021 cresce del 17,8% per tutte le filiere e del 19,4% per medicina con una programmazione, per il periodo 2021-2025, di un aumento del 20%[14]. Scelgono le professioni del settore l’11,5% degli studenti del liceo generale, 2,4% di quelli del liceo tecnologico e 1,1% di quelli del professionale. Nel 2021 si laureano in medicina 11,9 medici ogni 100.000 abitanti (14,2 nell’area OECD e 18,2 in Italia)[15].
I primi dati confermano un timido inizio di diversificazione[16] indotta dalla creazione di opzioni di accesso locale: nel 2020-2021 su 17.284 studenti complessivi ammessi ben 2.874 sono ammessi attraverso i percorsi L.AS.
Tab. n. 1 – Risultati nazionali degli ammessi al 2° Anno delle filiere al termine dell’anno accademico 2020-2021
| Médecine | Pharmacie | Odontologie | Maïeutique | Total | |
|---|---|---|---|---|---|
| PACES | 3.684 | 1.643 | 635 | 542 | 6.504 |
| PASS | 4.997 | 1.336 | 504 | 385 | 7.222 |
| L.AS | 2.060 | 458 | 213 | 143 | 2.874 |
| PACES+PASS*L.AS | 10.741 | 3.437 | 1.352 | 1070 | 16.600 |
| Passerelles/ hors UE | 446 | 129 | 58 | 51 | 684 |
| Total | 11.187 | 3.566 | 1.410 | 1.121 | 17.284 |
Uno sguardo nel lungo periodo
Se la prima implementazione ha portato, anche per le difficoltà create dalla pandemia del Covid-19, sconcerto tra gli studenti e i genitori, l’impatto del sistema ibrido a pluralità di percorsi ed esami per i posti messi a disposizione da parte delle università si avrà nel medio e lungo periodo[17]. I prossimi anni diranno se la questione cruciale – selezionare gli studenti tra un gruppo molto elevato di candidati in un modo efficace e corretto – risulterà risolta, se sarà ridotta, se non eliminata, la lamentata devastazione dei talenti, se le università saranno cooperative e se la logica della quota nazionale riferita ad obiettivi di piani quinquennali, alternativa alle quote annuali del passato, avrà avuto successo.
Gli interrogativi, già oggi possibili, riguardano le sfide aperte per la sanità francese: la risoluzione del problema del fabbisogno di professionisti; la risposta alla nuova domanda di cura e di intervento; la lotta alle disomogeneità territoriali[18] e ai divari in termini di densité médicale[19].
Il contesto, peraltro, è in evoluzione essendo la Francia coinvolta nei processi di nomadismo medicale. I medici con diploma straniero, soprattutto provenienti dall’area della Ue, passano dal 7,1% nel 2010 al 13,1 nel 2024 (21% tra i chirurghi, 17,4% tra gli specialisti e 6,1% tra i generalisti). I paesi europei di provenienza sono la Romania (42,7%), il Belgio (15,3%) e l’Italia (14,6%) mentre l’Algeria (36,3%), la Tunisia (12,4%) e la Siria (9,0%) sono i principali paesi extraeuropei di provenienza[20].
Persistenti difficoltà e miglioramento progressivo
Dopo le prime laceranti critiche e il dibattito successivo più approfondito tra esperti e professionisti del settore appaiono, anche con la riforma, ineliminabili i vincoli nella selezione degli studenti di medicina: su 55.252 studenti che erano al primo anno nel 2019-2020 solo 14.328 sono passati al secondo anno e il tasso si è mantenuto attorno al 20% pur con alcuni correttivi successivamente introdotti.
Sebbene all’insegna della continuità il nuovo approccio, comunque, è un passo in avanti. La retorica, tuttavia, della “fin du numerus clausus” diffonde un messaggio ingannevole. Anche se definita dalle singole università e non dal Governo centrale la fissazione del numero di posti disponibili per il secondo anno di corso rimane e, di conseguenza, la selezione per l’ammissione non viene eliminata bensì distribuita e tecnicamente ridisegnata.
Seguendo lo sviluppo dell’esperienza francese si ha probabilmente la conferma che non esiste una soluzione semplice ad un problema di alta complessità e si apprezzerà la validità delle strategie del continuo miglioramento delle ipotesi che si mettono in campo da comprendere, comunque, nel loro imprinting di origine.
È questa l’esperienza, iniziata nel 1971, del percorso del “numerus apertus” in Francia nella formazione per le professioni della sanità.
[1] Per un quadro comparativo al sistema sanitario francese cfr. OECD, Health at a Glance 2023: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris 2023.
[2] La maturità francese (Baccalauréat, informalmente anche Bac) è il titolo di studio che conseguono gli studenti francesi alla fine del ciclo di studio della scuola secondaria.
[3] La Loi n. 68-978 sur l’enseignement supérieur, che il Ministro dell’éducation nationale Edgar Faure riesce a far approvare il 12 novembre 1968, afferma il diritto di ogni studente con baccalaureato di iscriversi a una istituzione universitaria, escludendo ogni forma di selezione o di sbarramento in ingresso.
[4] Nel contesto italiano la legge, parallela a quella francese, di liberalizzazione dell’accesso alle facoltà universitarie (Legge n. 910 dell’11 dicembre del 1969, detta legge “Codignola” dal nome del Ministro della pubblica istruzione) non ha impedito l’introduzione, alla fine degli anni 1990, del numero chiuso per medicina pur dopo un annoso travaglio con l’intervento del Consiglio di Stato e della Corte costituzionale.
[5] Secondo l’Associazione nazionale degli studenti francesi di medicina (ANMF) uno studente del primo anno spende in media ogni anno 3.270 euro in provincia e 4.530 nell’Ile-de-France per la preparazione privata.
[6] Le Figaro.fr étudiant, 18 settembre 2018.
[7] Le Figaro, 26 giugno 2018.
[8] Firmata dal Ministro socialista dell’insegnamento superiore e della ricerca Geneviève Fioraso, la legge relativa all’insegnamento superiore e alla ricerca viene promulgata il 22 luglio 2013.
[9] Élisé, 18 settembre 2018. Trascrizione del discorso sulla trasformazione del sistema sanitario “Prendersi cura di tutti” del Presidente della Repubblica, Emmanuel Macron.
[10] Cfr. Il rapporto di Jean-Paul Saint-André, Suppression du Numerus Clausus et de la PACES. Refonte du premier cycle des études de santé pour les “métiers médicaux”.
[11] Per una presentazione chiara e puntuale del nuovo sistema cfr. Les études de santé.
[12] Le Figaro, 12 ottobre 2024.
[13] Commission de la culture, de l’éducation et de la communication, Rapport d’information sur la mise en oeuvre de la réforme du premier cycle des études de santé, n. 585 Sénat 2020-2021, 12 maggio 2021.
[14] OECD, op. cit., 2023 p. 176.
[15] OECD, op. cit., 2023 p. 191.
[16] L’aumento dell’inserimento nei programmi di formazione dei medici di studenti provenienti dalle aree sotto servite e decentrare le sedi di formazione sono strategie suggerite da esperti (OECD, op.cit., 2023 p. 180).
[17] La fin du numerus clausus n’aura pas d’effets avant 2035 …à moins de revoir les règles de sélection en études de médecine.
[18] L’87% del territorio francese e il 30% della popolazione sono collocati nelle aree critiche con disparità e oscillazioni tra le regioni e tra i dipartimenti. Cfr. Académie National de Médicine, Les zones sous-denses, dites “déserts médicaux”, en France. Etats des lieux et propositions concrètes, Parigi 2023 e Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er Janvier 2024. Anche ad uno sguardo comparativo elevata è la frattura tra le aree metropolitane con 3,8 medici ogni 1000 abitanti (4,5 nell’area OECD) e quelle periferiche con 2,5 medici (3,2 OECD). Cfr. OECD, op.cit., 2023 p.181.
[19] Cfr. Le Bouler, S. e Lenesley P. (a cura di), Études de santé. Presses universitaires François-Rabelais, Tours 2021, un volume che dà la parola a docenti, professionisti della sanità, ricercatori, studenti e attori politici.
[20] La Direttiva europea 2005/36/CE del 7 settembre 2005 relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali all’interno dell’Unione europea ha aperto il mercato delle professioni introducendo un condizionamento delle misure nazionali.
